在我國(guó)醫(yī)?；鹬С鲈鏊俪鍪杖朐鏊俦尘跋拢绾吻藙?dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的大盤(pán)子，紓解創(chuàng)新藥市場(chǎng)發(fā)展困境，變得迫在眉睫。

近日，在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)上，波士頓咨詢(xún)公司（BCG）董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明表示，BCG聯(lián)合中再壽險(xiǎn)、鎂信健康測(cè)算的數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥支付的總額從2019年約30億元增長(zhǎng)至2023年約74億元。

但這樣的支付規(guī)模尚小，還不足以支撐起創(chuàng)新藥市場(chǎng)的發(fā)展，如何解決商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展短板問(wèn)題？

短板

商業(yè)健康險(xiǎn)主要包括疾病險(xiǎn)、惠民保、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（主要以百萬(wàn)醫(yī)療和特藥險(xiǎn)為主）。

“商業(yè)健康險(xiǎn)的支付規(guī)模，雖然相比創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模仍然偏小，2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元，但整體增速是比較明顯的?！表n世明說(shuō)。

在韓世明看來(lái)，這主要體現(xiàn)在幾大方面，一是覆蓋藥品數(shù)量明顯增加，其中惠民保2023年累計(jì)覆蓋了550種藥品、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)2023年也覆蓋441種藥品，分別較2020年提升了6.5倍和2.4倍。

二是受惠面變廣，2023年，77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得實(shí)際理賠，獲賠疾病數(shù)量比2021年翻倍。

三是貢獻(xiàn)變大，腫瘤創(chuàng)新藥的賠付金額占市場(chǎng)銷(xiāo)售額比例，從2019年約6%提升到2023年約9%。

四是商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥支付的來(lái)源更加多元化，2023年惠民保支出約占20%，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)支出約占30%，一次性賠付的疾病險(xiǎn)支出貢獻(xiàn)的比例在50%左右。

五是支撐變強(qiáng)，18款藥品的院外責(zé)任支付額超過(guò)1000萬(wàn)元，賠付前25名的藥品中有12款藥品的商業(yè)支付金額占總銷(xiāo)售額的10%以上。

不過(guò)，在目前商業(yè)健康險(xiǎn)所支付的藥品中，仍以腫瘤創(chuàng)新藥為主。

“整個(gè)創(chuàng)新藥商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額占市場(chǎng)銷(xiāo)售額比例是5%，是低于腫瘤創(chuàng)新藥的?！?韓世明表示，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付存在幾大挑戰(zhàn)，一是創(chuàng)新藥納入不足，商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給有待擴(kuò)充；二是特藥責(zé)任凈費(fèi)有限，對(duì)創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強(qiáng)；三是醫(yī)療與商保銜接卡頓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保體系的認(rèn)知、銜接、合作機(jī)制不足；四是藥企與保司缺乏合作，醫(yī)藥企業(yè)對(duì)商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機(jī)制不明確。

十四屆全國(guó)政協(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任、中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉表示，90年代建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但發(fā)展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模已達(dá)9035億元，比上年增長(zhǎng)4.4%。重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)收入已連續(xù)5年下滑，2023年收入預(yù)計(jì)僅有200億元。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問(wèn)題。

破局

目前我國(guó)批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥占到全球的14%，在研新藥數(shù)量占到全球的35%，但創(chuàng)新藥支付的問(wèn)題已在困擾藥物的普及。

中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖表示，我國(guó)是典型的癌癥大國(guó)，無(wú)論是癌癥新發(fā)人數(shù)還是死亡人數(shù)均遠(yuǎn)高于美國(guó)，但目前我國(guó)的癌癥患者癌癥術(shù)后5年生存率僅為40.5%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的66.9%，其中的一個(gè)重要原因在于我國(guó)的市場(chǎng)環(huán)境嚴(yán)重阻礙了創(chuàng)新藥對(duì)患者的獲益。

宋瑞霖以CAR-T為例，目前中美上市產(chǎn)品數(shù)量基本相當(dāng)，但已上市產(chǎn)品的治療人次卻差異巨大，美國(guó)已有27000余人次接受CAR-T產(chǎn)品治療，約為中國(guó)產(chǎn)品治療人次的47倍。創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的困境使得研發(fā)端更難擺脫“Me too”模式，當(dāng)前我國(guó)抗腫瘤新藥研發(fā)依然聚焦于國(guó)外已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證的領(lǐng)域，對(duì)于食管癌等中國(guó)特色且臨床急需的癌癥領(lǐng)域研發(fā)熱度甚至低于美國(guó)。

宋瑞霖表示，放眼世界，美國(guó)的藥品創(chuàng)新能力長(zhǎng)期占據(jù)全球首位且經(jīng)久不衰，是因?yàn)榻o予藥企合理回報(bào)的市場(chǎng)機(jī)制，引發(fā)了全球醫(yī)藥創(chuàng)新的虹吸效應(yīng)，造就中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新市場(chǎng)機(jī)制的核心應(yīng)為多元支付的醫(yī)療保障體系。

韓世明表示，參照商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展發(fā)達(dá)的國(guó)家，比如美國(guó)、德國(guó)等，這些國(guó)家的商業(yè)健康險(xiǎn)并非完全按照市場(chǎng)規(guī)則發(fā)展，政府在其中發(fā)揮的作用非常重要。如果完全按照市場(chǎng)規(guī)則發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司不可避免會(huì)站在自己商業(yè)的利益考量，會(huì)采取一些方式規(guī)避賠付；但反過(guò)來(lái)看，如果對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管過(guò)于嚴(yán)格，也會(huì)降低它們經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)的動(dòng)力。

“從全球?qū)嵺`的角度來(lái)看，會(huì)采取三個(gè)維度的多種方法來(lái)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的可持續(xù)發(fā)展，包括規(guī)范產(chǎn)品，政府指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和賠付率；激勵(lì)消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，出臺(tái)稅收激勵(lì)、半強(qiáng)制性或鼓勵(lì)性投保政策等；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司持續(xù)提供相關(guān)產(chǎn)品，幫助保險(xiǎn)公司提升運(yùn)營(yíng)能力、出臺(tái)稅收激勵(lì)等?！表n世明說(shuō)。

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，宋瑞霖也建議，一是搭建商保與醫(yī)療的共贏機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)放，建立商業(yè)健康險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄與藥品目錄，同時(shí)需要設(shè)立商保公司對(duì)臨床診療與合理用藥的監(jiān)督機(jī)制；二是加強(qiáng)商保行業(yè)管理，嚴(yán)格管理商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付比例，同時(shí)建立以患者服務(wù)水平為基礎(chǔ)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；三是完善籌資機(jī)制，一方面對(duì)投保人，建立商業(yè)健康險(xiǎn)納稅折抵機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)將購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)納入人才吸納獎(jiǎng)勵(lì)體系，并由地方政府對(duì)企業(yè)給予所得稅抵扣優(yōu)惠。

“如若上述商業(yè)健康險(xiǎn)的相關(guān)建議能夠落地實(shí)施，按照目前我國(guó)人均收入結(jié)構(gòu)計(jì)算，執(zhí)行與醫(yī)保同等的2%個(gè)人收入的繳費(fèi)比例，預(yù)計(jì)全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)基金年收入最高能達(dá)到3.42萬(wàn)億，將超過(guò)2023年全國(guó)醫(yī)保基金收入?！彼稳鹆卣f(shuō)，這一方面能夠?yàn)閯?chuàng)新帶來(lái)合理回報(bào)，另一方面將會(huì)帶動(dòng)更多的產(chǎn)業(yè)投資，形成產(chǎn)業(yè)正向循環(huán)，推動(dòng)中國(guó)從醫(yī)藥大國(guó)真正走向醫(yī)藥強(qiáng)國(guó)。