在我國醫(yī)?；鹬С鲈鏊俪鍪杖朐鏊俦尘跋?，如何撬動商業(yè)健康險的大盤子，紓解創(chuàng)新藥市場發(fā)展困境，變得迫在眉睫。

近日，在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會上，波士頓咨詢公司（BCG）董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明表示，BCG聯(lián)合中再壽險、鎂信健康測算的數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥支付的總額從2019年約30億元增長至2023年約74億元。

但這樣的支付規(guī)模尚小，還不足以支撐起創(chuàng)新藥市場的發(fā)展，如何解決商業(yè)健康險發(fā)展短板問題？

短板

商業(yè)健康險主要包括疾病險、惠民保、商業(yè)醫(yī)療險（主要以百萬醫(yī)療和特藥險為主）。

“商業(yè)健康險的支付規(guī)模，雖然相比創(chuàng)新藥市場規(guī)模仍然偏小，2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元，但整體增速是比較明顯的?！表n世明說。

在韓世明看來，這主要體現(xiàn)在幾大方面，一是覆蓋藥品數(shù)量明顯增加，其中惠民保2023年累計覆蓋了550種藥品、商業(yè)醫(yī)療險2023年也覆蓋441種藥品，分別較2020年提升了6.5倍和2.4倍。

二是受惠面變廣，2023年，77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業(yè)醫(yī)療保險中獲得實際理賠，獲賠疾病數(shù)量比2021年翻倍。

三是貢獻變大，腫瘤創(chuàng)新藥的賠付金額占市場銷售額比例，從2019年約6%提升到2023年約9%。

四是商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥支付的來源更加多元化，2023年惠民保支出約占20%，商業(yè)醫(yī)療險支出約占30%，一次性賠付的疾病險支出貢獻的比例在50%左右。

五是支撐變強，18款藥品的院外責(zé)任支付額超過1000萬元，賠付前25名的藥品中有12款藥品的商業(yè)支付金額占總銷售額的10%以上。

不過，在目前商業(yè)健康險所支付的藥品中，仍以腫瘤創(chuàng)新藥為主。

“整個創(chuàng)新藥商業(yè)健康險賠付金額占市場銷售額比例是5%，是低于腫瘤創(chuàng)新藥的?！?韓世明表示，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付存在幾大挑戰(zhàn)，一是創(chuàng)新藥納入不足，商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給有待擴充；二是特藥責(zé)任凈費有限，對創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強；三是醫(yī)療與商保銜接卡頓，醫(yī)療機構(gòu)對商保體系的認(rèn)知、銜接、合作機制不足；四是藥企與保司缺乏合作，醫(yī)藥企業(yè)對商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機制不明確。

十四屆全國政協(xié)常委、經(jīng)濟委員會副主任、中國國際經(jīng)濟交流中心理事長畢井泉表示，90年代建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，商業(yè)健康險應(yīng)運而生，但發(fā)展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業(yè)健康險市場保費規(guī)模已達(dá)9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費收入已連續(xù)5年下滑，2023年收入預(yù)計僅有200億元。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。

破局

目前我國批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥占到全球的14%，在研新藥數(shù)量占到全球的35%，但創(chuàng)新藥支付的問題已在困擾藥物的普及。

中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖表示，我國是典型的癌癥大國，無論是癌癥新發(fā)人數(shù)還是死亡人數(shù)均遠(yuǎn)高于美國，但目前我國的癌癥患者癌癥術(shù)后5年生存率僅為40.5%，遠(yuǎn)低于美國的66.9%，其中的一個重要原因在于我國的市場環(huán)境嚴(yán)重阻礙了創(chuàng)新藥對患者的獲益。

宋瑞霖以CAR-T為例，目前中美上市產(chǎn)品數(shù)量基本相當(dāng)，但已上市產(chǎn)品的治療人次卻差異巨大，美國已有27000余人次接受CAR-T產(chǎn)品治療，約為中國產(chǎn)品治療人次的47倍。創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的困境使得研發(fā)端更難擺脫“Me too”模式，當(dāng)前我國抗腫瘤新藥研發(fā)依然聚焦于國外已經(jīng)得到臨床驗證的領(lǐng)域，對于食管癌等中國特色且臨床急需的癌癥領(lǐng)域研發(fā)熱度甚至低于美國。

宋瑞霖表示，放眼世界，美國的藥品創(chuàng)新能力長期占據(jù)全球首位且經(jīng)久不衰，是因為給予藥企合理回報的市場機制，引發(fā)了全球醫(yī)藥創(chuàng)新的虹吸效應(yīng)，造就中國醫(yī)藥創(chuàng)新市場機制的核心應(yīng)為多元支付的醫(yī)療保障體系。

韓世明表示，參照商業(yè)健康險發(fā)展發(fā)達(dá)的國家，比如美國、德國等，這些國家的商業(yè)健康險并非完全按照市場規(guī)則發(fā)展，政府在其中發(fā)揮的作用非常重要。如果完全按照市場規(guī)則發(fā)展，商業(yè)保險公司不可避免會站在自己商業(yè)的利益考量，會采取一些方式規(guī)避賠付；但反過來看，如果對于商業(yè)保險公司的監(jiān)管過于嚴(yán)格，也會降低它們經(jīng)營商業(yè)保險的動力。

“從全球?qū)嵺`的角度來看，會采取三個維度的多種方法來促進商業(yè)健康保險市場的可持續(xù)發(fā)展，包括規(guī)范產(chǎn)品，政府指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計和賠付率；激勵消費者購買商業(yè)健康保險，出臺稅收激勵、半強制性或鼓勵性投保政策等；鼓勵保險公司持續(xù)提供相關(guān)產(chǎn)品，幫助保險公司提升運營能力、出臺稅收激勵等?！表n世明說。

對于商業(yè)健康險的發(fā)展，宋瑞霖也建議，一是搭建商保與醫(yī)療的共贏機制，推動醫(yī)療機構(gòu)對商業(yè)健康險開放，建立商業(yè)健康險醫(yī)療服務(wù)目錄與藥品目錄，同時需要設(shè)立商保公司對臨床診療與合理用藥的監(jiān)督機制；二是加強商保行業(yè)管理，嚴(yán)格管理商業(yè)健康險產(chǎn)品的賠付比例，同時建立以患者服務(wù)水平為基礎(chǔ)的市場競爭機制；三是完善籌資機制，一方面對投保人，建立商業(yè)健康險納稅折抵機制，同時鼓勵企業(yè)將購買商業(yè)健康險納入人才吸納獎勵體系，并由地方政府對企業(yè)給予所得稅抵扣優(yōu)惠。

“如若上述商業(yè)健康險的相關(guān)建議能夠落地實施，按照目前我國人均收入結(jié)構(gòu)計算，執(zhí)行與醫(yī)保同等的2%個人收入的繳費比例，預(yù)計全國商業(yè)健康險基金年收入最高能達(dá)到3.42萬億，將超過2023年全國醫(yī)?；鹗杖搿！彼稳鹆卣f，這一方面能夠為創(chuàng)新帶來合理回報，另一方面將會帶動更多的產(chǎn)業(yè)投資，形成產(chǎn)業(yè)正向循環(huán)，推動中國從醫(yī)藥大國真正走向醫(yī)藥強國。