在基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，更多的創(chuàng)新藥、高值藥進(jìn)入中國(guó)并持續(xù)創(chuàng)新，需要商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充支付的作用，促使行業(yè)形成良性循環(huán)和發(fā)展。國(guó)家醫(yī)保局近日明確商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，因此要“大力賦能商業(yè)保險(xiǎn)”。

但整體來(lái)看，盡管商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)正在穩(wěn)步上升，支付占比仍然比較有限。目前，保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合作機(jī)制仍處于初期磨合階段，與此同時(shí)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在2021年之后發(fā)展“失速”，至今尚未走出低迷。

如何吸引更多人群投保，做大商保“資金池”？如何有效促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)？受訪業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，這些問(wèn)題的解決，需要更多地方性的創(chuàng)新探索，形成示范效應(yīng)。

數(shù)據(jù)顯示，2021年后，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增速連續(xù)三年低于5％，保費(fèi)規(guī)模增長(zhǎng)趨緩。但上海商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模卻逆勢(shì)呈穩(wěn)步提升趨勢(shì)，保費(fèi)收入從2019年的265億元增長(zhǎng)到2023年的367.2億元，2024年上半年保費(fèi)收入231億元，同比增速6.6%，新增承保人次3657.8萬(wàn)，同比增長(zhǎng)5.8%。

28日，上海醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者獨(dú)家介紹了上海賦能商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)舉措及實(shí)施效果，并對(duì)未來(lái)的增量政策提出展望。

根據(jù)該負(fù)責(zé)人介紹，上海“多措并舉促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”的創(chuàng)新做法至少包括六點(diǎn)：

一是指導(dǎo)“定”位準(zhǔn)確。上海醫(yī)保、金融監(jiān)管等部門及保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定位達(dá)成共識(shí)，商保產(chǎn)品更多聚焦基本醫(yī)保未包括的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，形成與基本醫(yī)?；パa(bǔ)銜接。

比如，國(guó)務(wù)院日前在“關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見”中明確，“鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)產(chǎn)品”。目前，上海方面已“鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品從健康體保障向帶病體、老年人等群體擴(kuò)展”。

具體來(lái)說(shuō)，上海自2017年起實(shí)施職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，推動(dòng)個(gè)人賬戶產(chǎn)品豐富、擴(kuò)展保障范圍，開發(fā)了少兒醫(yī)療、中老年防癌、母嬰健康等特色險(xiǎn)種，為帶病體、老年人等提供多層次保障。上海新推出或升級(jí)的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，覆蓋更多創(chuàng)新藥械產(chǎn)品，對(duì)上海新優(yōu)藥械產(chǎn)品目錄實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；蛏瘫Ｈ采w。

二是激發(fā)“研”的動(dòng)力，指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)創(chuàng)新開發(fā)產(chǎn)品。

其中，尤為值得一提的是，針對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)階段的“高風(fēng)險(xiǎn)”特征，上海一方面引入上海保交所作為第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)促進(jìn)商保產(chǎn)品開發(fā)，發(fā)揮醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作平臺(tái)的金融基礎(chǔ)設(shè)施作用，組織引導(dǎo)保險(xiǎn)公司開發(fā)覆蓋彌補(bǔ)市場(chǎng)空白、保障創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；

另一方面，擴(kuò)大藥品責(zé)任險(xiǎn)補(bǔ)貼范圍，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)部門將上市后臨床研究及創(chuàng)新藥械上市1-2年的產(chǎn)品責(zé)任納入保費(fèi)補(bǔ)貼范圍，并拓展至醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)、網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)、試驗(yàn)藥物召回保障、精神損失、生物等效性試驗(yàn)等范圍，保障創(chuàng)新藥械上市后相關(guān)安全及療效風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用后顧之憂。

三是優(yōu)化“賣”的支撐。目前，我國(guó)商保產(chǎn)品的銷售渠道費(fèi)高企，大部分產(chǎn)品有30％左右保費(fèi)成本用于營(yíng)銷推廣，還有1％-2％的成本用于核保、核驗(yàn)。為減少保險(xiǎn)銷售中間環(huán)節(jié)成本，目前上海正通過(guò)推進(jìn)政府平臺(tái)與保險(xiǎn)行業(yè)銷售平臺(tái)、渠道的聯(lián)動(dòng)，并借力互聯(lián)網(wǎng)流量拓展第三方平臺(tái)銷售。

上?！半S申辦”新增“保險(xiǎn)碼”作為商保產(chǎn)品銷售平臺(tái)，截至目前已累計(jì)上線56款產(chǎn)品，保費(fèi)超過(guò)1億元。同時(shí)，上海提高醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用效率，自“隨申辦-保險(xiǎn)碼”醫(yī)保個(gè)人賬戶專區(qū)推出后，陸續(xù)新增27款產(chǎn)品，個(gè)人賬戶產(chǎn)品保費(fèi)累計(jì)4.6億元，累計(jì)覆蓋94.3萬(wàn)人次，提供風(fēng)險(xiǎn)保障超3571億元。

四是推進(jìn)“數(shù)”的賦能。具體來(lái)說(shuō)，在產(chǎn)品供給側(cè)，今年以來(lái)，上海通過(guò)建立完善醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享機(jī)制，為優(yōu)化保險(xiǎn)行業(yè)的精算分析模式提供有力的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，目前已支持9款產(chǎn)品完成測(cè)算。

在需求側(cè)，上海通過(guò)復(fù)制推廣“滬惠保”經(jīng)驗(yàn)，打通醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)服務(wù)鏈路，將“滬惠?！钡摹翱熨r”經(jīng)驗(yàn)拓展到其他商保產(chǎn)品，已有13家保險(xiǎn)公司參與，實(shí)現(xiàn)投保人免材料“快賠”；搭建醫(yī)保商?！爸辟r”平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)用于商保“直賠”，在醫(yī)院窗口結(jié)算即實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保+自付”一站式結(jié)算，已有12家三級(jí)醫(yī)院上線運(yùn)營(yíng)。

五是培育“買”的意識(shí)，其中尤為強(qiáng)調(diào)稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)作用。

從短期健康險(xiǎn)的發(fā)展來(lái)看，目前我國(guó)團(tuán)險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢。為此，上海在企業(yè)購(gòu)買商保產(chǎn)品的企業(yè)所得稅政策取得突破，在全國(guó)首次明確企業(yè)為全體員工購(gòu)買“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，符合條件的企業(yè)可直接在申報(bào)年度企業(yè)所得稅時(shí)減免。鼓勵(lì)企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作定制個(gè)性化的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)員工的具體需求，為職工團(tuán)體購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

個(gè)人稅收優(yōu)惠產(chǎn)品也在加快開發(fā)。上海稅務(wù)、金融監(jiān)督等部門鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適用個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，迄今已有11家公司上線22款稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

六是進(jìn)一步“拓”寬準(zhǔn)公益性質(zhì)的“滬惠保”受益人群和保障范圍。2024年“滬惠?！边M(jìn)一步優(yōu)化保障責(zé)任，降低住院免賠門檻最低至1萬(wàn)元，將“治療費(fèi)”也納入“住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”保障范圍（涵蓋自費(fèi)檢查檢驗(yàn)、藥品、耗材、治療的費(fèi)用），并將上海新優(yōu)藥械全部納入保障范圍。

“通過(guò)上述做法，取得初步成效，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如‘滬惠?！劢箿p輕群眾高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，設(shè)立以來(lái)累計(jì)參保人次超2600萬(wàn)，累計(jì)賠付63萬(wàn)人次，累計(jì)賠付18億元，單人累計(jì)最高獲賠超243萬(wàn)元，惠及數(shù)十萬(wàn)家庭。”前述負(fù)責(zé)人說(shuō)。

商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的增長(zhǎng)，也為上海支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展提供支持。該負(fù)責(zé)人表示，目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)未納入基本醫(yī)保的上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，從支付端穩(wěn)定產(chǎn)業(yè)預(yù)期。

該負(fù)責(zé)人透露，下一步，上海將進(jìn)一步完善醫(yī)保數(shù)據(jù)資源合作利用機(jī)制，在產(chǎn)品開發(fā)、精準(zhǔn)定價(jià)、快速理賠、合作監(jiān)管等方面全流程支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)加快建成與中國(guó)特色醫(yī)保制度相適應(yīng)、與上海超大城市實(shí)際相符合、更加成熟定型的多層次醫(yī)保制度體系，服務(wù)科技創(chuàng)新和現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系建設(shè)。