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          199款產(chǎn)品正常運行,新政策呼之欲出,惠民保發(fā)展或迎來拐點

          第一財經(jīng) 2024-12-20 09:33:49

          作者:健聞咨詢    責(zé)編:朱逸

          惠民保產(chǎn)品的政策性將持續(xù)顯化?!督÷勛稍儭窂亩喾角阔@知,國家醫(yī)保局或即將發(fā)文,明確醫(yī)保局在各地惠民保產(chǎn)品運營中的權(quán)責(zé)邊界。

          199款產(chǎn)品正常運行,99款停售,2024年新增12款惠民保產(chǎn)品……

          近期,一份報告梳理了惠民保當(dāng)下運行情況,經(jīng)過5年時間的探索,惠民保正從“死亡螺旋”的假說中掙扎出來,這款政商融合的商保產(chǎn)品,逐漸探明了腳下道路。

          過去5年中,政府深度參與的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)延續(xù)性明顯更強,各地探索出適宜自身的路線——獨立運行的惠民保產(chǎn)品逐漸消失,醫(yī)保局指導(dǎo)、金融監(jiān)管局監(jiān)管的“政府指導(dǎo)型”模式日益普遍。

          惠民保產(chǎn)品的政策性將持續(xù)顯化。《健聞咨詢》從多方渠道獲知,國家醫(yī)保局或即將發(fā)文,明確醫(yī)保局在各地惠民保產(chǎn)品運營中的權(quán)責(zé)邊界。

          為了促進商保對創(chuàng)新藥的創(chuàng)新支付,被藥企們看作國談以外“另一種選擇”的惠民保特藥目錄,也將染上政策性的色彩。

          根據(jù)12月14日的全國醫(yī)療保障工作會議內(nèi)容,國家醫(yī)保局將支持引導(dǎo)惠民保及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍,探索形成丙類藥品目錄,并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。據(jù)了解,丙類藥品目錄的征求意見稿也已在醞釀當(dāng)中。

          2024年年初,《健聞咨詢》在文章中提到:自2020年惠民保在全國推開后,業(yè)內(nèi)的“悲歌論調(diào)”未遠離這個“四不像”的產(chǎn)品,“歸商保,還是歸社保”的道路之爭亦持續(xù)多年,最后雙方勉強得出“政商融合”的共識。結(jié)果,裂痕卻恰恰暴露在了政商之間——政府想往左,提高市民獲得感,讓惠民保發(fā)揮作用;保司想往右,有一點盈利,至少不要虧本。

          如今看來,悲歌論調(diào)正在褪去,“四不像”的產(chǎn)品正在昔日政商之間的裂口找到合適的位置——政策型保險的特點得以確立。

          12月16日,在第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險與創(chuàng)新論壇上,復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑帶領(lǐng)團隊發(fā)布《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》(下稱《報告》),這也是復(fù)旦團隊第四次發(fā)布該項報告。

          數(shù)據(jù)顯示,相較于去年底,停售的惠民保產(chǎn)品由73款增加為99款。停售產(chǎn)品分布在21個省(自治區(qū)、直轄市),各地區(qū)停售產(chǎn)品數(shù)量不同。其中,湖南省停售產(chǎn)品最多,為16款,江蘇省停售產(chǎn)品次之,為15款。而今年新增的惠民保產(chǎn)品為12款,市場增速4.20%,創(chuàng)下了近五年增長新低。

          《報告》指出,這意味著地方性惠民保產(chǎn)品已經(jīng)渡過了高速擴張的高峰期,每年新增產(chǎn)品數(shù)量逐漸趨穩(wěn),惠民保的未來發(fā)展將以迭代更新為主。

          截至2024年10月31日,各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品,目前正常運營的惠民保產(chǎn)品共有199款,“存活率”大約是三分之二。這些活下來的惠民保產(chǎn)品有何特征?未來將如何迭代?曾讓藥企們心潮澎湃的惠民保特藥目錄將有怎樣的變化?我們將從這一最新報告中尋找到答案。

          99款惠民保停售,產(chǎn)品合并運營成主要原因

          2024年,惠民保又迎來一波停售。

          據(jù)復(fù)旦大學(xué)許閑團隊統(tǒng)計,2024年,共有26款惠民保產(chǎn)品停售,總停售數(shù)從73款增至99款。

          從停售率來看,9個地區(qū)停售率為0,分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶,這些地區(qū)的產(chǎn)品都持續(xù)運營下來。5個地區(qū)停售率超過50%,分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。

          在99款停售的產(chǎn)品中,湖南、江蘇、安徽分別貢獻16款、15款、9款,位列前三。停售主要由于產(chǎn)品合并運營、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因。

          在惠民保越來越強調(diào)高賠付、低成本運營的當(dāng)下,越來越多地方政府下場指導(dǎo)惠民保產(chǎn)品設(shè)計、運營,其中不少都是省級政府,這也導(dǎo)致很多之前純商業(yè)化運營的惠民保產(chǎn)品停售。許閑團隊統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),超3成停售來源于新產(chǎn)品承接,這是眾多惠民保停運的主要原因。

          比如湖南,2024年9月底,湖南醫(yī)惠保上線,此前在三湘大地運營三年之久的長沙惠民保、湖南愛民保轉(zhuǎn)而停售。這兩款惠民保在其官方微信公眾號上號召去年的參保群眾今年參加湖南醫(yī)惠保,為其做起了宣傳。

          其實,長沙惠民保、湖南愛民保已是歷經(jīng)競爭、合并后的產(chǎn)物。自2020年起,湖南長沙、邵陽、衡陽、益陽、常德等地紛紛推出惠民保產(chǎn)品,一時之間星惠保、全民保、民生保、湘惠保、邵陽惠民保等產(chǎn)品紛至沓來,其中不少產(chǎn)品僅僅運營一期就消散于歷史之中。許閑團隊也統(tǒng)計出,超過60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時間為1期,產(chǎn)品運營時間越長,市場表現(xiàn)越穩(wěn)定。

          在2021和2022兩年之間,湖南全民保和湖南愛民保合并;長沙民生保升級為湖南愛民保;長沙星惠保和長沙惠民保合并,在湖南形成了長沙惠民保、湖南愛民保、常德惠民保三者并立的局面,直到今年9月底再度合并。

          為什么要推出全省統(tǒng)籌產(chǎn)品呢?2024年3月湖南政協(xié)新聞網(wǎng)的一篇文章道出了緣由:目前全省推出的“惠民保”產(chǎn)品,都未打通與社保系統(tǒng)、醫(yī)院等在數(shù)據(jù)、服務(wù)上的鏈接,產(chǎn)品設(shè)計、待遇支付、理賠結(jié)算等未能與基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”無縫銜接,導(dǎo)致服務(wù)效能低,客戶體驗感較差,獲得感不強。

          也就是說,這些產(chǎn)品多為純商業(yè)化運營,政府指導(dǎo)不多。2024年2月,湖南省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》,提出了全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、保費不高于居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%、保本微利運行,給付率不低于85%等要求,標(biāo)志著政府強指導(dǎo)的到來。

          湖南醫(yī)惠保也是在此背景下應(yīng)運而生。

          “不少沒有地方醫(yī)保局背書的惠民保產(chǎn)品,參保人數(shù)不多,盤子不夠大,缺少抵抗風(fēng)險的能力。”一位保司人士說,其中最簡單的方法就是多款市級惠民保合并,不僅能壯大共保體力量,還能面向全省銷售,甚至獲得政府支持。對保司而言,目的很明確,“盤子做大了,才能繼續(xù)留在牌桌上”。

          類似的還有江蘇,它貢獻了眾多的惠民保產(chǎn)品,如蘇州曾出現(xiàn)蘇康保、蘇慧保并行的局面,再加上省級統(tǒng)籌的江蘇醫(yī)惠保1號,最多時,蘇州人民有3款惠民??蛇x。直到2023年,蘇康保、蘇慧保合并,成為一款惠民保產(chǎn)品。

          目前,在江蘇地區(qū),南京、蘇州、鎮(zhèn)江、徐州、無錫等地都有自己的惠民保產(chǎn)品,江蘇醫(yī)惠保1號則獲得了醫(yī)保部門和金監(jiān)部門的指導(dǎo)監(jiān)督,適用于整個江蘇地區(qū)。

          除了產(chǎn)品合并運營、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因,在惠民保保本微利的大趨勢之下,不少民營保險公司選擇退出這一市場,“我們現(xiàn)在不做惠民保了,都退出了。”一家頭部保司的工作人員表示。

          又比如在西南某市,2022年,當(dāng)?shù)氐幕菝癖.a(chǎn)賠付率接近110%,帶來數(shù)千萬的虧損,共保體之一的一家民營保司就選擇了退出。

          此外,監(jiān)管原因也是保司退出的原因之一。2023年,平安養(yǎng)老將運營8年之久、堪稱惠民保鼻祖的產(chǎn)品“深圳重疾險”停售。除了在運營的8年里,平安累計虧損可能超過2億元的原因之外,監(jiān)管部門不再允許養(yǎng)老保險經(jīng)營惠民保這類短期健康險,也是停售的重要推手之一。

          降低免賠額、擴充特藥目錄,惠民保迭代瞄準(zhǔn)這些方向

          2020年和之后的2年間,我國每年都有動輒七八十款新惠民保上市,而今年這一數(shù)字創(chuàng)下新低,新上線的惠民保僅有12款。

          惠民保產(chǎn)品基本每年都會升級迭代,許閑團隊也統(tǒng)計了2024年度傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品迭代的“十大方向”,包括費率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責(zé)任類別、藥品及適應(yīng)癥、增值服務(wù)變化,以及提供續(xù)保優(yōu)惠。

          其中,免賠額調(diào)整、特藥目錄和適應(yīng)癥變化以及提供續(xù)保優(yōu)惠最受關(guān)注。許閑團隊統(tǒng)計,2024年,免賠額變化的產(chǎn)品為43.04%,特藥變化的產(chǎn)品為35.44%,提供續(xù)保優(yōu)惠的產(chǎn)品為32.28%。

          幾天前,在一個健康險的行業(yè)交流群中,有人詢問:某地普惠保去門診看病享受不到,新的一年還要購買嗎?

          這不是他一人的困惑,多地惠民保產(chǎn)品囿于較高的免賠額,絕大部分參保群眾難以享受到賠付,優(yōu)秀如浙江惠民保,獲賠人數(shù)也僅占2.46%。絕大部分群眾參保卻享受不到賠付,新的一年就可能不再參保,惠民保死亡螺旋的風(fēng)險在增加。

          想要解決這一問題最好的方法就是,降低免賠額,提供續(xù)保優(yōu)惠,讓更多參保群眾享受到賠付。比如上海的滬惠保,其免賠額連續(xù)2年下降,從2萬元下降到1.6萬元,在今年又下降至1.2萬元。值得注意的是,2023年5月,滬惠保發(fā)布通知,對2022版滬惠保進行追溯增賠,包括降低免賠額和新增藥物。

          杭州的西湖益聯(lián)保也將免賠額逐年降低,目前已經(jīng)到了千元級別。以責(zé)任一(醫(yī)保目錄內(nèi)自付)為例,近3年間,其起付線分別為1.3萬元、1.1萬元、至0.9萬元,對于在2022至2023年連續(xù)投保,且均未發(fā)生賠付的,起付線更是低至為0.8萬元。

          連續(xù)繳納者能享受到更低的免賠額度,也是許多地方吸引連續(xù)投保的常用辦法。2024版滬惠保也規(guī)定,連續(xù)兩年投保且無理賠客戶享1.1萬元/年免賠額,連續(xù)三年投保且無理賠客戶享1萬元/年免賠額,降低理賠門檻。

          在免賠額和續(xù)保優(yōu)惠之外,每年產(chǎn)品升級中新增的特藥和適應(yīng)癥也一直牽動著不少家庭的心。一些未能進入醫(yī)保目錄的高值腫瘤藥品和罕見病藥品被放入各地的惠民保當(dāng)中,成為不少家庭維系下去的希望。如2024版滬惠保就宣布將國內(nèi)特定高額藥品從去年36種擴增至41種,海外特藥從去年15種擴增至28種,CAR-T治療藥品從去年2種增至3種,覆蓋上海市民高發(fā)病種,擴大受益人群。

          在特藥中,CAR-T是一個典型。雖然,幾款CAR-T藥品每年都會通過國談的形式審查,但業(yè)內(nèi)人士都知道,短期內(nèi),其不可能進入醫(yī)保,商保尤其是惠民保是其更現(xiàn)實的選擇。CAR-T藥企也紛紛成立團隊,負(fù)責(zé)CAR-T在惠民保的準(zhǔn)入。

          截至2023年,浙江惠民保累計理賠CAR-T案件 65 件,理賠金額 3848.58 萬元,件均賠款約 59.2 萬元,為患者減負(fù)近一半,顯示出惠民保的巨大作用。

          在CAR-T之外,惠民保中的明星特藥莫過于o藥和k藥兩款pd-1。許閑團隊統(tǒng)計數(shù)據(jù)也表明這兩款藥品在上千種特藥中排名前十。

          在浙江,特藥賠付金額較高的也是這兩款藥。2023年,k藥獲得浙江惠民保賠付13211.68萬元,o藥獲得浙江惠民保賠付2933.63萬元。

          這或許正是這兩款pd-1不進入醫(yī)保目錄的底氣所在。

          特藥目錄5年擴容,愈加矚目

          在過去幾年,惠民保證明了自己提供創(chuàng)新支付的價值?!秷蟾妗分赋觯菝癖.a(chǎn)品中納入的藥品已超千種,覆蓋了各類腫瘤疾病和罕見病。

          根據(jù)12月14日的全國醫(yī)療保障工作會議內(nèi)容,特藥目錄即將搖身一變,成為基本醫(yī)保甲乙類目錄之外的丙類藥品目錄,為商業(yè)健康險及時將創(chuàng)新藥納入報銷范圍提供政策性指導(dǎo)。

          許閑樂于見到這一目錄落地,他認(rèn)為,由于單個惠民保項目的市場銷量有限,議價能力較弱,建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預(yù)期,更好地發(fā)揮商保支付作用。但他也指出,“指導(dǎo)目錄出臺后,還是應(yīng)當(dāng)給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間,允許保司基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企情況進行針對性處理。”

          目前來看,一類新藥納入惠民保的情況良好。截至2023年底,2019年后我國批準(zhǔn)上市的國家一類新藥中,惡性腫瘤用藥為46個,其中已有42個納入各地惠民保特藥目錄,納入占比為91.3%。

          一位醫(yī)保部門人士介紹,惠民保的特藥目錄擴容主要跟惠民保的基金狀況有關(guān),“我們當(dāng)?shù)氐幕菝癖L厮幰彩菑?0多個增加到41個,包括海外特藥的數(shù)量也一直在增加。這是因為惠民保賠付的大頭是住院,這些年住院項目納進醫(yī)保的幅度還是比較大,所以有資金騰出來做特藥目錄的擴容。”

          新藥進不了醫(yī)保,就先進惠民保,成為創(chuàng)新藥企的“另一種選擇”。通常,特藥理賠僅占惠民??傎r付的8~9%,一般不超過10%,卻打開了創(chuàng)新藥企的一條生路。

          一位國內(nèi)創(chuàng)新藥企的準(zhǔn)入人士告訴《健聞咨詢》,“創(chuàng)新企業(yè)往往涉及到高值藥品和耗材,如果這個產(chǎn)品距離‘50萬不談,30萬不進’的國談標(biāo)準(zhǔn)有很大的差距,惠民保就是一個很好的實現(xiàn)商業(yè)化的路徑。”

          《報告》還指出,在過去一年,惠民保在罕見病保障中發(fā)揮的作用得到了更多的重視。而此前,曾有業(yè)內(nèi)人士透露,在沿海某發(fā)達地區(qū),惠民保有一條不成文的規(guī)定,特藥目錄內(nèi)只有5、6個罕見病藥品的坑位,“假如有兩個藥談成了醫(yī)保,空了兩個坑位,那么就有兩個藥品可以填進去,基本不會額外開放。”

          能夠大批量進入各地惠民保特藥目錄的,基本上都是腫瘤創(chuàng)新藥?!秷蟾妗窋?shù)據(jù)顯示,排名前十的藥品為歐狄沃、可瑞達、漢斯?fàn)?、泰圣奇、擇捷美、睿妥、希冉擇、英飛凡、普吉華和倍利妥,排名前十的疾病為肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌和甲狀腺癌。

          被稱為抗癌“神藥”的PD-1抑制劑,在惠民保特藥目錄上身影頻現(xiàn)。

          PD-1是癌癥免疫治療的熱門靶點,PD-1抑制劑能夠治療多種惡性腫瘤。一位熟悉健康險的人士透露,“現(xiàn)在國產(chǎn)PD-1基本都選擇了進醫(yī)保,但從實際銷量或者至少從利潤上看,還是K藥、O藥、英飛凡這些進口PD-1更高。反而是一些國產(chǎn)PD-1的公司,抱怨說都進醫(yī)保了,但怎么沒有預(yù)想當(dāng)中那么多的量。”

          截至2023年底,O藥(歐狄沃)已納入161種惠民保,K藥(可瑞達)已納入131種惠民保,進入了全國一半以上惠民保的特藥目錄。

          一家有PD-1抑制劑產(chǎn)品的跨國藥企準(zhǔn)入人士告訴《健聞咨詢》,“從2020年起陸陸續(xù)續(xù)到今天,只要有新的惠民保開通,我們每個月都會去跟進,目前包括新疆等地區(qū)的惠民保都在跟進中。”

          有數(shù)據(jù)顯示,僅在浙江一省,“K藥”2023年賠付金額就高達13211.68萬元。不過,從賠付數(shù)據(jù)來看,少數(shù)幾個藥品占據(jù)了特藥理賠金額的絕大多數(shù)。2023年,賠付金額最高的5個產(chǎn)品——可瑞達、愛普盾、英飛凡、普吉華和泰圣奇的賠付金額占比在51%左右。

          特藥目錄的納入藥品數(shù)量持續(xù)擴大,惠民保的創(chuàng)新支付功能愈加凸顯,也正因此,創(chuàng)新藥企們對丙類藥品目錄翹首以盼。在藥企心中,既有創(chuàng)新支付更進一步的欣喜,亦有不確定究竟何種藥物將納入丙類目錄的忐忑。

          而對于保司來說,未來惠民保的特藥目錄究竟如何設(shè)計,將在多大程度上受到丙類藥品目錄管理,又有多少自主權(quán),仍是未解之謎。

           

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