過去十幾年中，商業(yè)健康險(xiǎn)所面臨的市場(chǎng)環(huán)境與政策監(jiān)管發(fā)生著巨大的變化。

在經(jīng)歷過連續(xù)10年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)年均復(fù)合增長(zhǎng)率33%的高速增長(zhǎng)后，依托于健康險(xiǎn)行業(yè)而生的一批創(chuàng)新支付公司也迎來高光時(shí)刻。2021年，鎂信健康、圓心科技、思派健康等公司紛紛拿到數(shù)億元至數(shù)十億元的巨額融資，公司估值一路高漲，成為站在金字塔尖的百億獨(dú)角獸。

但隨之而來的卻是監(jiān)管政策的不斷收緊，部分商業(yè)模式被叫停，以及陷入增長(zhǎng)瓶頸的整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)賽道。

在國(guó)家相關(guān)部門的指導(dǎo)意見中，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將在2025年力爭(zhēng)超過2萬億元。隨著我國(guó)居民對(duì)醫(yī)療保障需求的不斷提升，商業(yè)健康險(xiǎn)必然會(huì)迎來十分廣闊的市場(chǎng)空間，也因此吸引了紅杉中國(guó)、高瓴、IDG、騰訊投資等一眾投資機(jī)構(gòu)頻頻出手，投下重注。

在明星賽道的光環(huán)下狂飆數(shù)年之后，商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入了較為緩慢同時(shí)也更加理智的發(fā)展階段，在政策的指導(dǎo)下，這批企業(yè)開始探索更符合市場(chǎng)需求與行業(yè)規(guī)律的業(yè)務(wù)模式。

保司與藥品TPA的“雙向奔赴”

在經(jīng)歷了十年的高速增長(zhǎng)后，商業(yè)健康險(xiǎn)的增速開始放緩，自2021年起已連續(xù)三年保費(fèi)收入增速不足5%。

在商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增速開始急轉(zhuǎn)直下后，曾依托于健康險(xiǎn)行業(yè)而生的一批創(chuàng)新支付公司的發(fā)展勢(shì)頭也驟然按下暫停鍵。

在2021年最后的巔峰時(shí)刻，鎂信健康連續(xù)拿下B輪、C輪合計(jì)超30億元融資，圓心科技也相繼拿下E輪、F輪合計(jì)超40億元融資，成為這個(gè)賽道上的明星企業(yè)。由此，創(chuàng)新支付的故事開始在行業(yè)里風(fēng)靡。

作為第三方平臺(tái)的鎂信健康等公司，除了惠民保項(xiàng)目帶來的直接收益外，還可以獲得項(xiàng)目背后的客戶、數(shù)據(jù)、區(qū)域流量等要素，這意味著巨大的商業(yè)想象空間，也讓鎂信健康和圓心科技在2021年分別攀升至超百億元和275億元的估值。

這一年，圓心科技首次赴港申請(qǐng)IPO，鎂信健康也一度傳出將沖擊上市的消息。

雖然近幾年間隨著健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增速的放緩，鎂信健康等公司的發(fā)展勢(shì)頭有所減退，但不可否認(rèn)的是，彼時(shí)投資人們所看好的這些創(chuàng)新支付公司所在的商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)，有著巨大的市場(chǎng)潛力。

2023年度，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)收入為9035億元，較去年同期增長(zhǎng)4.4%。據(jù)國(guó)家金融監(jiān)管總局統(tǒng)計(jì)，截至2024年8月31日，健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)收入為7422億元，按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將超過萬億元。

這是一片空間廣闊的萬億市場(chǎng)，但商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出在國(guó)家醫(yī)療支出中承擔(dān)的份額卻十分有限。

2022年度，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用84846.7億元，其中直接用于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的直接醫(yī)療支出51112億元，絕大部分由醫(yī)保支出和個(gè)人支出構(gòu)成，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付總金額僅為3600億元，僅占比7%。

過去十余年，在我國(guó)的直接醫(yī)療支出中，處于支撐地位的一直是醫(yī)保支出和個(gè)人支出，而商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出占比始終不足10%。

在商保體系更發(fā)達(dá)的美國(guó)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)支出的費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例約為30%至40%，個(gè)人自付比例則一般不超過20%，商業(yè)保險(xiǎn)很大程度上分擔(dān)了居民個(gè)人的醫(yī)療壓力。

我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)目前發(fā)展水平仍然不高，有著巨大的發(fā)展?jié)摿?。如何降低醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，讓商業(yè)健康險(xiǎn)成為更有力的支撐是商保探索中的重要目標(biāo)。

惠民保的誕生是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展過程中的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)。

在惠民保問世之前，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要針對(duì)健康人群發(fā)布，產(chǎn)品類型主要為長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品?；菝癖３霈F(xiàn)之后，將全部人群都納入保障范圍之中，不論是健康體、既往癥人群還是老年人。

這是保司對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開展的一場(chǎng)從“健康體擴(kuò)展至帶病體” 的增量探索。

與此同時(shí)，以思派健康、圓心科技、鎂信健康為代表的一批藥品TPA公司已經(jīng)開啟了對(duì)“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”商業(yè)模式的探索，但彼時(shí)行業(yè)中最火熱的“藥轉(zhuǎn)保”類業(yè)務(wù)存在著政策風(fēng)險(xiǎn)，他們急需尋找一種創(chuàng)新支付新路徑。

惠民保成為了保司和TPA公司各自業(yè)務(wù)探索的交匯點(diǎn)，思派健康、鎂信健康、壹樹科技、圓心惠保等公司相繼切入惠民保業(yè)務(wù)，深入?yún)⑴c到產(chǎn)品銷售、技術(shù)平臺(tái)建設(shè)、產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)、特藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等諸多環(huán)節(jié)之中，以第三方平臺(tái)的身份成為惠民保模式中的核心角色。

曾就職于某家藥品TPA公司的從業(yè)者許誠(chéng)（化名）分析公司彼時(shí)入局惠民保的考量，“第一順位肯定是希望憑借惠民保產(chǎn)品的用戶參與度擴(kuò)大企業(yè)影響力，第二順位則是希望為潛在的商業(yè)化可能性種下一粒種子。我們當(dāng)時(shí)也不知道惠民保最后能不能實(shí)現(xiàn)商業(yè)化，只要虧損還在承受的范圍內(nèi)，我們就愿意為這個(gè)市場(chǎng)的未來做一些投入。”

許誠(chéng)的預(yù)言很快兌現(xiàn)，惠民保的商業(yè)化還未實(shí)現(xiàn)，就先為TPA公司們帶來了一場(chǎng)潑天富貴，在資本的追捧下估值節(jié)節(jié)攀升。

中共中央、國(guó)務(wù)院2020年2月印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，將多層次保障體系建設(shè)提上日程，商業(yè)保險(xiǎn)屬于其中重要的一環(huán)。政策的東風(fēng)為惠民保的發(fā)展提供了另一層助力，短短幾年內(nèi)惠民保就成為了一款現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品，到2023年，已經(jīng)覆蓋了除西藏外中國(guó)大陸的全部省級(jí)行政區(qū)，全國(guó)共243款產(chǎn)品在售。

TPA公司在惠民保業(yè)務(wù)上也不斷加碼。根據(jù)各公司公開數(shù)據(jù)，截至2022年，圓心科技的惠民保項(xiàng)目已覆蓋超120個(gè)城市；截至2023年，鎂信健康覆蓋近160個(gè)城市，宸汐健康覆蓋近90座城市；截至2024年7月，熠?？萍几采w超90座城市。

在對(duì)惠民保業(yè)務(wù)的積極性上，TPA公司更甚于保司。

惠民保業(yè)務(wù)中兩頭收費(fèi)的第三方平臺(tái)

惠民保模式的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，是建立在參與其中的各方角色的利益平衡之上的。

于政府部門而言，推廣這款以普惠為名的商業(yè)保險(xiǎn)，是為了發(fā)揮惠民保對(duì)基本醫(yī)保的銜接補(bǔ)充作用，緩解醫(yī)療支付壓力。

于保司而言，惠民保作為一款受到政府大力推廣的產(chǎn)品，為保司帶來的參?？蛻暨h(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他產(chǎn)品，參與惠民保業(yè)務(wù)，是為了提前押注其背后所代表的商業(yè)可能性，在賽道中占據(jù)一席之地。

但對(duì)于惠民保這種重運(yùn)營(yíng)、低盈利的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司承保后鮮少愿意親自上陣管理，而是將惠民保的技術(shù)平臺(tái)建設(shè)、產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)、產(chǎn)品銷售、理賠服務(wù)、特藥服務(wù)、健康管理服務(wù)等諸多繁瑣的流程，承包給一家或多家TPA公司。

圓心科技、思派健康、鎂信健康等公司，是參與惠民保業(yè)務(wù)的TPA公司中的頭部企業(yè)，服務(wù)能力基本覆蓋上述全流程。

相比保司在面對(duì)惠民保業(yè)務(wù)時(shí)的猶豫和考量，TPA公司的態(tài)度要積極得多。對(duì)TPA公司來說，惠民保帶來的不僅是未來的市場(chǎng)想象空間，還有眼前觸手可及的收益。

保司作為承保方，需要對(duì)惠民?？赡墚a(chǎn)生的虧損兜底，各地惠民保業(yè)務(wù)的賠付率，直接影響保司的盈利空間?；菝癖ｍ?xiàng)目發(fā)展到今年，已經(jīng)有保司陸續(xù)因經(jīng)營(yíng)成本、虧損、考核、服務(wù)等因素退出。

健康險(xiǎn)行業(yè)資深從業(yè)者陳晨（化名）坦言，“這個(gè)生意不太好做，保司選擇入局前一定要認(rèn)清自己的目的，例如某些新開業(yè)的保司為了降低綜合成本率，即使賠率在100%甚至105%也能咬牙接受，但是一旦出現(xiàn)巨額虧損后公司如何退出？一定要提前考慮清楚。”

相比之下，TPA公司在惠民保業(yè)務(wù)中所扮演的角色更加“旱澇保收”，它們不需要對(duì)項(xiàng)目的盈虧負(fù)責(zé)，而是從保險(xiǎn)公司收到的保費(fèi)中抽取一定比例作為手續(xù)費(fèi)。

“TPA公司抽成的比例大概在保費(fèi)規(guī)模的10%到30%之間，不論一款惠民保產(chǎn)品是盈利還是虧損，都不影響他們的收入。”一位曾與多家TPA公司有過接觸的保險(xiǎn)從業(yè)者劉萌（化名）介紹，TPA公司的成本一般是承接惠民保項(xiàng)目后產(chǎn)生的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用、推廣費(fèi)用，保險(xiǎn)公司支付的手續(xù)費(fèi)足夠覆蓋這部分成本。“這是個(gè)沒道理會(huì)虧損的業(yè)務(wù)，除非他們?cè)谌肆Τ杀净蚰承┓矫嬗蓄~外的開銷。”

除了可預(yù)測(cè)的運(yùn)營(yíng)支出外，劉萌認(rèn)為TPA公司的業(yè)務(wù)不應(yīng)該虧損還有另一重原因，“TPA公司在惠民保項(xiàng)目里是兩頭收錢的，一邊是保險(xiǎn)公司支付的手續(xù)費(fèi)，另一邊是藥企給的銷售費(fèi)用。”

各地惠民保的藥品目錄與醫(yī)保目錄構(gòu)成銜接與補(bǔ)充的關(guān)系，通常以醫(yī)保目錄尚未覆蓋的特藥產(chǎn)品為主。據(jù)中再壽險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，2022年不同惠民保項(xiàng)目中約3%~10%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。

目前，惠民保已經(jīng)成為對(duì)創(chuàng)新藥支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)之一，一份由波士頓咨詢、中再壽險(xiǎn)及鎂信健康等發(fā)布的白皮書顯示，2023年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元（惠民保的支付貢獻(xiàn)約21%，醫(yī)療險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約30%），約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。

對(duì)藥企來說，惠民保是重要的產(chǎn)品推廣場(chǎng)景之一。部分藥企已經(jīng)成立專門的團(tuán)隊(duì)研究惠民保的準(zhǔn)入方式，或經(jīng)由TPA和關(guān)鍵保司，推動(dòng)產(chǎn)品進(jìn)入惠民保藥品目錄。

據(jù)劉萌透露，藥企通常會(huì)將每款藥品售價(jià)的一部分作為銷售費(fèi)用，用于提高藥品在各個(gè)渠道的銷量。在惠民保這一場(chǎng)景中，當(dāng)藥品目錄中的特藥產(chǎn)品發(fā)生賠付后，藥企也會(huì)向TPA公司支付一定比例的提成。

對(duì)于旗下有特藥藥房布局的圓心科技、思派健康，以及背靠大型醫(yī)藥流通企業(yè)的鎂信健康、宸汐健康等公司來說，特藥賠付也是它們作為TPA服務(wù)商在惠民保業(yè)務(wù)參與最深的環(huán)節(jié)之一。

隨著各地惠民保業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)格局的不斷演變，以及健康服務(wù)、藥企、器械、大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息化等健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈中的各類相關(guān)企業(yè)陸續(xù)入局，圓心、鎂信等最早一批TPA公司的影響力不斷收縮，但特藥賠付始終是它們最具競(jìng)爭(zhēng)力的服務(wù)環(huán)節(jié)。

資本退潮后的健康險(xiǎn)新路徑

惠民保業(yè)務(wù)曾為這批TPA公司帶來生涯中的最高光時(shí)刻，“惠民保興起時(shí)正是中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)資本市場(chǎng)最火熱的時(shí)候，市場(chǎng)對(duì)于惠民保的未來市場(chǎng)空間有著很高的期待。這些第一波參與到惠民保項(xiàng)目中，并迅速在數(shù)十個(gè)城市鋪開業(yè)務(wù)的TPA公司，自然而然受到資本的眷顧。”曾親身經(jīng)歷過那場(chǎng)投資熱潮的許誠(chéng)這樣解釋那場(chǎng)資本的狂歡。

“市場(chǎng)一度相信多達(dá)數(shù)億人的惠民保用戶有機(jī)會(huì)被轉(zhuǎn)化為其他商業(yè)保險(xiǎn)的客戶，期待惠民保從政府指導(dǎo)的業(yè)務(wù)模式中拓展出更多的商業(yè)化空間。”許誠(chéng)表示，但由于政策的開放程度等原因，惠民保業(yè)務(wù)的商業(yè)化節(jié)奏遠(yuǎn)比業(yè)內(nèi)的預(yù)期要慢得多，曾經(jīng)還算可觀的利潤(rùn)空間，也隨著眾多TPA公司爭(zhēng)奪新城市布局的價(jià)格內(nèi)卷而逐漸壓縮。

若是以2021年為分水嶺，在2021年之前的5年中，健康險(xiǎn)領(lǐng)域有超50家公司獲得融資，吸納了上百億的資金，其中不乏鎂信健康、圓心科技這種單筆融資額便高達(dá)數(shù)十億的明星企業(yè)。在健康險(xiǎn)最火熱的2019年，全年超25家公司獲得融資。

2022年資本開始退潮，但依舊有熠?？萍?、宸汐健康、小雨傘、白鴿在線等十來家公司獲得融資。直到進(jìn)入2023年，賽道徹底冷卻下來，近兩年獲得融資的兩家企業(yè)鎂信健康與宸汐健康，均是由醫(yī)藥流通巨頭孵化的子公司，分別背靠上海醫(yī)藥與國(guó)藥控股。

投資人的熱情消逝后，TPA公司們?cè)谫Y本市場(chǎng)不再無往不利，思派健康股價(jià)暴跌、圓心科技上市折戟、鎂信健康遲遲未邁出上市的步伐，在惠民保項(xiàng)目上企業(yè)們開始量力而行，不再不計(jì)代價(jià)地爭(zhēng)取新份額。

“以前為了融資，企業(yè)十分熱衷于覆蓋更多城市的惠民保項(xiàng)目，但實(shí)際上由于各地經(jīng)濟(jì)水平、人口規(guī)模、政府支持力度、保險(xiǎn)密度和深度等因素的區(qū)別，項(xiàng)目之間的盈利水平差距很大。到了后期，企業(yè)不再執(zhí)著于數(shù)量上增長(zhǎng)，而是更加致力于競(jìng)爭(zhēng)少數(shù)更有代表性的大城市和盈利水平更高的項(xiàng)目。”

事實(shí)上，從保險(xiǎn)的密度和深度來看，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)整體的發(fā)展水平仍然較低。根據(jù)中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心和燕道數(shù)科發(fā)布的《2024中國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告》，2023年度我國(guó)保險(xiǎn)密度為3635元/人，保險(xiǎn)深度為4.07%。

相較于2015年惠民保的雛形產(chǎn)品在深圳問世之初，八年間我國(guó)的保險(xiǎn)密度有較大增長(zhǎng)，從2015年的1766元/人翻了一番，這意味著我國(guó)的人均保險(xiǎn)支出水平已經(jīng)有了大幅提升，居民對(duì)保險(xiǎn)的重視程度有所提高。

但保險(xiǎn)深度卻不斷起伏，自2015年至今僅增長(zhǎng)了0.48個(gè)百分點(diǎn)，保費(fèi)規(guī)模占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例未有顯著提升。相比之下，2022年美國(guó)的保險(xiǎn)深度為7.82%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)深度為19%，都遠(yuǎn)高于我國(guó)當(dāng)前水平。目前保險(xiǎn)行業(yè)在我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展中所做的貢獻(xiàn)依然有限，有著廣闊的增長(zhǎng)空間。

據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，2023年惠民保保費(fèi)約190億元，在商業(yè)健康險(xiǎn)9035億的保費(fèi)規(guī)模中僅占2%。為了推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的持續(xù)增長(zhǎng)和行業(yè)發(fā)展，只依靠惠民保這一類產(chǎn)品的能量顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這片市場(chǎng)期待著更多能夠帶來活力的新產(chǎn)品。

TPA公司也在惠民保之外不斷進(jìn)行著新的探索，尤其是在帶病體保險(xiǎn)上。

鎂信健康針對(duì)帶病體人群推出了“臻醫(yī)保”系列產(chǎn)品，包含重疾險(xiǎn)，甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等患者可投保的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，以及乳腺癌等癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)等各類保障。

據(jù)鎂信健康官方介紹，“臻醫(yī)保”是依托龐大的醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保數(shù)據(jù)、惠民保數(shù)據(jù)、商業(yè)健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)，整合客戶、疾病、產(chǎn)品、理賠等豐富的九大數(shù)據(jù)庫打造的創(chuàng)新產(chǎn)品。

在合規(guī)安全的前提下經(jīng)過整合加工的惠民保數(shù)據(jù)，已經(jīng)被TPA公司應(yīng)用在了新業(yè)務(wù)之中。

除鎂信健康外，圓心科技旗下有白血病復(fù)發(fā)險(xiǎn)、甲狀腺復(fù)發(fā)險(xiǎn)、乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)、肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)等產(chǎn)品；宸汐健康也有輔助生殖險(xiǎn)、乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)、肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)等產(chǎn)品。對(duì)帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和創(chuàng)新成為TPA公司在新一階段的共同選擇，以響應(yīng)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)中帶病體人群的巨大需求。

根據(jù)麥肯錫此前發(fā)布的白皮書，我國(guó)老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達(dá)60%，但由于適用的商保產(chǎn)品有限，該類人群貢獻(xiàn)的商保保費(fèi)占比僅為5%左右。據(jù)測(cè)算，帶病體保險(xiǎn)所帶來的保費(fèi)空間將達(dá)4000億元，在健康險(xiǎn)行業(yè)增速逐漸放緩的趨勢(shì)下，帶病體保險(xiǎn)或許將成為打破行業(yè)發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵。

TPA公司在帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品上的新嘗試，也逐漸擺脫了幾年前被叫停的“藥轉(zhuǎn)保”模式的影子。

陳晨表示，近幾年來宸汐健康發(fā)布的輔助生殖險(xiǎn)、乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)、肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)等幾款產(chǎn)品，與“藥轉(zhuǎn)保”模式有著本質(zhì)的區(qū)別，“這類保險(xiǎn)并不指向某一個(gè)特殊的治療路徑或某一款藥品，不確定是否能夠出險(xiǎn)，是在和發(fā)生率做對(duì)賭。”

例如，宸汐健康推出的乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品名為“宸汐·乳安康”，是一款一年期保險(xiǎn)產(chǎn)品，面向年齡區(qū)間在18-70周歲、在二級(jí)及以上等級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行過乳腺癌手術(shù)和部分在私立醫(yī)院進(jìn)行過手術(shù)的患者發(fā)售。

這款“宸汐·乳安康”要賠付的人群就是在一年保險(xiǎn)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況的投?；颊?，產(chǎn)品賠付率取決于投?；颊叩膹?fù)發(fā)率，而非100%出險(xiǎn)。

同時(shí)，這類復(fù)發(fā)險(xiǎn)也是令保險(xiǎn)公司態(tài)度更謹(jǐn)慎的險(xiǎn)種，因?yàn)樗鼈冊(cè)谏虡I(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)中仍屬于新生產(chǎn)品，缺乏足量的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，無法把握產(chǎn)品的定價(jià)和風(fēng)控，對(duì)保險(xiǎn)公司來說屬于高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品。此外，帶病體保險(xiǎn)的推廣路徑也過于單一，如何精準(zhǔn)觸達(dá)帶病群體還是個(gè)難題。

TPA公司卻有不得不做的理由，“這批TPA公司在政策監(jiān)管和市場(chǎng)環(huán)境的影響下，面臨著很大的生存壓力，很難再沿著最初探索的道路走下去，要么選擇轉(zhuǎn)型，要么就只能一點(diǎn)點(diǎn)萎縮。轉(zhuǎn)型的過程中他們只能選擇一些常規(guī)的保險(xiǎn)公司不想做的業(yè)務(wù)，以避免和保險(xiǎn)公司同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。”陳晨介紹，承接過惠民保運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)的TPA公司有了一定的數(shù)據(jù)積累，做帶病體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也未必會(huì)虧損，這是一條很好的探索路徑。

在這類帶病體保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)上，TPA公司和保司的角色與惠民保業(yè)務(wù)中相比發(fā)生了對(duì)調(diào)，保司成了穩(wěn)賺不賠的那一方。TPA公司與保司合作發(fā)行的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品中，保司只收取約5%的貼牌費(fèi)用，并不為產(chǎn)品的盈虧負(fù)責(zé)。

結(jié)語

從惠民保到帶病險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)、特藥卡等，被資本冷落的藥品TPA公司們正抓緊一切機(jī)會(huì)嘗試開拓業(yè)務(wù)。根據(jù)財(cái)報(bào)及招股書中的公開數(shù)據(jù)，2023年思派健康旗下健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的收入約1.6億元，2023年前8個(gè)月圓心科技來自保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的收入約1.4億元，對(duì)比上一個(gè)年度均有一定程度的增長(zhǎng)。

從幾年前對(duì)惠民保業(yè)務(wù)模式的探索和推動(dòng)，到如今在帶病體保險(xiǎn)賽道中的試水和創(chuàng)新，鎂信健康、圓心科技等藥品TPA公司在商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)中發(fā)揮著不可取代的重要作用，攪動(dòng)了整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)。

隨著商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展進(jìn)入瓶頸期，市場(chǎng)需求端與政策端對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)都提出了新的要求，保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)斷層的問題亟需解決。

“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃中曾明確指出，規(guī)劃鼓勵(lì)圍繞特需醫(yī)療、前沿醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥、高端醫(yī)療器械應(yīng)用等服務(wù)，增加新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。

在商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)鏈條之中，還需要諸如健康管理公司、醫(yī)療器械公司、藥企等更多角色的參與，共同打造符合時(shí)代趨勢(shì)與用戶醫(yī)療需求的創(chuàng)新產(chǎn)品模式，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療支付體系中發(fā)揮支撐作用，真正與醫(yī)保和個(gè)人支付“三足鼎立”。